第一醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展個(gè)性化項(xiàng)目申請(qǐng)單

無為市人民醫(yī)院          科室:

           鎮(zhèn)        村村民          （姓名）是第一醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約個(gè)性化試點(diǎn)村簽約戶，至貴院貴科室申請(qǐng)       （日期）                                                                                       （具體項(xiàng)目名稱）                       檢查 。費(fèi)用已按照協(xié)議收取         元，請(qǐng)貴院給予檢查安排。

村民信息如下：

姓名：                 性別：                 

年齡：       身份證號(hào)碼：                             

聯(lián)系電話：                          

                          申請(qǐng)單位：                 （蓋章）  

                           申請(qǐng)醫(yī)生：                   

                                     年      月     日

費(fèi)用收取章：                       

提示：必須攜帶身份證、申請(qǐng)單至市人民醫(yī)院。